溪湖区人民政府

2024年2月27日9时45分，本溪市溪湖铁路器材有限公司摩擦力压力机车间发生一起生产安全事故。造成1人死亡（谢XX，女，49岁），事故造成直接经济损失200万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经本溪市溪湖区政府批准，2月28日区应急管理局会同本溪市公安局溪湖分局、区总工会、区纪委监委及相关部门人员组成本溪市溪湖铁路器材有限公司“2·27”一般物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照溪湖区委、区政府要求，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）事故发生单位概况

本溪市溪湖铁路器材有限公司于2003年7月2日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》，统一社会信用代码：9121050374978XXXXJ，注册资本：人民币贰仟贰佰万元整，类型：有限责任公司，法定代表人：王XX，经营范围：铁路运输基础设备制造等，住所：辽宁省本溪市溪湖区柳塘16-XX栋X至X层。

（二）事故发生单位安全管理情况

本溪市溪湖铁路器材有限公司企业类型为有限责任公司，公司规模为100人以下，未设立安全管理机构，但设有兼职安全管理人员，并制定相应的安全管理制度，岗位责任制。

（三）行业监管工作落实情况

本溪市溪湖铁路器材有限公司属于溪湖区一般机加企业，按照年度监管计划对该企业行政执法检查2次（4月份、七月份），2023年度对该企业行政执法检查2次,发现隐患问题5项，均已整改完毕。由于企业春节期间停产，溪湖区应急管理局要求企业在复工复产时进行了2024年安全生产“开工第一课”的宣传贯彻工作，以及企业现场进行自检自查，确保企业生产安全稳定。

（四）事故经过

2024年2月27日7时30分本溪市溪湖铁路器材有限公司摩擦力压力机车间工人正常上班，摩擦力压力机一般是四个岗位轮换，9点45分，第三个轮换到机下工作的工人（谢XX，女，49岁）在正常工作时，摩擦力压力机上方主电机坠落，导致下方工位工作人员（谢XX，女，49岁）被砸伤，其余3人随即起身到身旁，但都没敢动，然后工友李XX立即去找生产厂长刘XX报告，刘XX立即赶往事故现场，发现还有意识，马上拨打120急救电话，随后立即电话告知总经理王XX，120急救车到达现场后将送往本溪市中心医院，12时08分总经理王XX电话询问得知经抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

2024年2月27日，本溪市溪湖铁路器材有限公司摩擦力压力机车间工作人员在作业时被摩擦力压力机上方悬挂电机坠落砸伤，经抢救无效死亡。事故发生后，该企业为防止无关人员破坏现场，立即对现场进行封控，事故现场保存完整。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本溪市溪湖铁路器材有限公司“2.27”一般物体打击死亡案，导致一人死亡，直接经济损失200万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2月27日10时29分，本溪市溪湖铁路器材有限公司总经理王XX向彩屯街道办事处报告事故情况，11时00分，彩屯街道办事处告知溪湖区应急管理局。

11时05分，溪湖区应急管理局相继向溪湖区委、区政府和本溪市应急管理局报告。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，同班工友立即报告生产厂长，并拨打120急救电话，等待救援。

（三）医疗救治和善后情况

120急救医护人员将伤者送往中心医院抢救，经抢救无效死亡。事故发生后，本溪市溪湖铁路器材有限公司立即通知死者家属，通过与家属协商于2024年2月29日达成赔偿协议。公司稳定未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，本溪市溪湖铁路器材有限公司总经理王XX立即组织救援，并拨打120急救，封锁事故现场，同时电话上报彩屯街道办事处，溪湖区应急管理局接到彩屯街道办事处电话通知后，立即赶赴现场，组织专家对现场进行勘验。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

本溪市溪湖铁路器材有限公司对企业自身安全风险辨识不到位，未及时发现固定螺栓、接手断裂的隐患存在，导致电机在工作震动时坠落致人死亡。

（二）间接原因

本溪市溪湖铁路器材有限公司摩擦力压力机工位设置不合理，未采取有效安全防护措施，企业规章制度不健全，安全管理人员未能在日常设备检修、维护及日常检查时发现隐患问题的存在导致事故发生。

（三）事故性质

经调查组认定，本溪市溪湖铁路器材有限公司“2·27”一般物体打击死亡事故为一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1.本溪市溪湖铁路器材有限公司对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《辽宁省应急管理厅安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》第四十一条之规定，建议依法对本溪市溪湖铁路器材有限公司处以人民币肆拾万圆（400，000元）的行政处罚。

（二）相关责任人处理意见

1.谢XX，本溪市溪湖铁路器材有限公司职工，对作业前安全检查不细致、不到位，安全意识淡薄，对事故发生负有责任，鉴于谢XX在事故中死亡，免于追究其相关责任。

2.王XX，本溪市溪湖铁路器材有限公司总经理，未履行安全生产管理职责，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议依法对王XX处上一年年收入40%的行政处罚。

3.刘XX，本溪市溪湖铁路器材有限公司生产厂长，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《辽宁省应急管理厅安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》之规定，建议依法对刘XX处上一年年收入20%的行政处罚。

4.周XX，本溪市溪湖铁路器材有限公司安全员，未有效履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《辽宁省应急管理厅安全生产行政处罚自由裁量指导标准（试行）》之规定，建议依法对周XX处上一年年收入20%的行政处罚。

（三）监管部门意见

加强企业日常监管力度，组织企业负责人及安全管理人员定期进行三级教育培训，建立健全企业重大危险源辨识能力，督促企业做好日常巡检记录，建立隐患台账，发现隐患问题立即整改，确保企业安全生产。

六、事故防范措施

本溪市溪湖铁路器材有限公司要深入分析此次事故原因，采取有效措施：

1、建立健全企业管理制度，严格要求员工按照操作规程操作，安全管理人员在日常检查过程当中要做到“三管三必须、谁主管谁负责”的原则，明确层级划分和管理职责。

2、建立设备点检定修管理制度，明确设备点检标准，让岗位人员知道查什么、怎么查、查出问题如何解决，从设备本体入手，最终达到本质化安全。

3、加强全员安全防范意识，要通过安全案例、事故分析或同行业警示教育片的案例教育，以及操作规程的学习，使全体员工提升安全防范意识，培养职工自我保护能力和意识。

4、加大安全检查力度，强化绩效考核，要求各作业区负责人树立安全第一责任人的观念，要做好日检、周检、月检。对查出隐患问题必须立行立改，不能立行立改的，必须采取可靠防范措施，避免事故发生。

5、针对其他摩擦力压力机进行逐个排查，并对压力机电机进行加固。

本溪市溪湖铁路器材有限公司“2·27”

一般物体打击死亡事故调查组

2024年3月12日